jueves, 20 de enero de 2011

Por qué Estados Unidos SI necesita un sistema de sanidad pública que funcione

Un amigo mío con el que me he reencontrado este mes tras un período sin vernos sacó en un par de ocasiones el tema de tema de la sanidad en E.E.U.U.. Su opinión era clara, y bastante negativa respecto al tema. Por varias razones que no entrare a difundir aquí (él mismo podría hacerlo mejor que yo) él consideraba que para los americanos era una bendición carecer de seguro médico público. La adopción de un sistema así empeoraría la situación de los norteamericanos. Me pareció entender que una sanidad pública, de la que se pueden beneficiar los holgazanes, incrementaría la injusticia en la sociedad americana en la que cualquier persona capaz dispone de todas las oportunidades para prosperar y procurarse por sus propios medios una sanidad en condiciones.

Yo no pienso así, como supongo que habrá quedado claro en el título de este post. Le dí bastantes vueltas a la cabeza a este tema de la sanidad en E.E.U.U. tras ver - por cierto, en compañía de este amigo de quién hablo - el pseudo-documental "Sicko" de Michael Moore. Francamente, es malo, malísimo. Tendencioso, parcial, infantil, un show. Sin embargo, me dió que pensar. Al final, llegué a mi propia conclusión, diferente de la de la otra persona.

No sólo es diferente la opinión, es diferente también la forma de haber llegado a ella. Cuando reviso las razones que tengo para considerar necesario para los estadounidenses tener un sistema sanitario público con un mínimo de funcionamiento, no considero razones éticas, o de justicia social ni de ningún otro tipo. Mis razonamiento se ciñe estrictamente a aquello que aprendí en la facultad: el análisis económico.

En España - me parece demasiado atreviso generalizar nuestro caso con el del resto de Europa - la sanidad pública es tan sólo una opción. Si ganas lo suficiente, posiblemente te puedas costear un seguro médico privado. Claro, eso después de que tus ingresos se hayan visto reducidos al pagar - entre otras cosas - una salud pública al alcance de todo quisque. ¿Por qué pagar una sanidad privada, si ya estoy pagando obligatoriamente otra?. La respuesta que te darán muchos de los que lo hacen es: para tener un trato y atención mejores que en la sanidad pública.

En Estados Unidos no hay sanidad pública (si la hay, se llama Medicaid, pero está restringida; ser pobre de solemnidad no te cualifica automáticamente para beneficiarte de ella; otro programa sanitario, Medicare, es para mayores de 65 años y cubre sólo el 80% de las facturas médicas). De manera que cuando cobras tu salario muy poco se desperdicia manteniendo con vida a inútiles de la vida y desechos sociales. Eso sí, eres tú el que tiene que ocuparse de buscar un seguro médico privado y pagarlo. Naturalmente, lo haces. Y no es barato. Aún así, los yankis se matan por ser aceptados por un seguro privado. La alternativa es no tener ningún tipo de cobertura.

La compañía de seguros acepta tus pagos. Eres joven, y estás en pleno desarrollo profesional. Todo va bien. En ese momento de la vida (de los 25 a los 50 años) estás produciendo el máximo para la economía con las menores posibilidades de sufrir percances en tu salud. Cada mes, cobras, se te deducen unos pocos impuestos (de los que siempre te quejas que son excesivos, que no obtienes suficiente por ellos, etc), pagas tu seguro médico y a vivir.

Y vivir.

De vez en cuando pillas un resfriado, o te rompes un brazo jugando al futból, o algo así. Tu seguro médico te acoge, te cura, te da un par de palmaditas en la espalda, y sigues pagando.

Y viviendo.

Y viviendo más.

Llega la cincuentena (para algunos la cuarentena, para otros los sesenta; depende de lo bien que te hayas cuidado). Empiezas a tener achaques, típicos de la edad, la dieta, y el país en general: diábetes, obesidad, problemas cardiovasculares, cáncer... ¡No hay problema!. Llevas 30 años pagando el seguro médico y seguro que allí te tratan bien una vez más.

Así que vas, te miran, te hacen pruebas y el médico de turno emite un diagnóstico con tratamiento incorporado.

Y es aquí dónde empiezan los problemas.

En la compañía aseguradora revisan el diagnóstico y el tratamiento, y miran sobre todo el coste. Al final llegan a la conclusión bastante lógica de que tratar a un anciano de una enfermedad grave y crónica cuesta un pastón. El vejete posiblemente piense que tiene derecho al tratamiento después de haber estado pagando toda su puta vida, pero la compañía de seguros no piensa así. Es una compañía privada, y en las compañías privadas el objeto es hacer beneficios, no obras de caridad (excepto para conseguir excenciones de impuestos). Así que la decisión de la compañía es denegar el tratamiento. Siempre hay alguna razón para hacerlo sin tener que revelar la verdadera - los beneficios de la empresa -, y si no, se inventa. Esta parte de la historia la contaba sin mucho detalle el documental de Moore.

Resultado. Al final de tu vida, cuando pensabas que te ibas a poder jubilar, te ves obligado a pagar 100% de tu bolsillo esquilmado por una compañía aseguradora los medicamentos y los tratamientos que te van a permitir seguir vivo unos años más. Muchos se hipotecan para pagar las facturas médicas, se arruinan por ello (en Deer Hunting with Jesus se dice que más del 50% de las quiebras declaradas en E.E.U.U. en 2007 ya estaban causadas por impago de facturas médicas) y acaban de la manera que ví en los pasillos de un WalMart en Oklahoma hace 18 años: con 7o tacos y arrastrando una fregona y un cubo.

Volvamos a España. Aquí, si un seguro privado te deja en la estacada, ¿qué haces?. Pues te vas a la sanidad pública. Tiene colas, gente malencarada, te tratan como el culo, pero no te mueres, ni te tienes que endeudar hasta el cuello para que te den un tratamiento. Así, un seguro privado en España no puede permitirse tratar mal a sus clientes. Ha de tratarlos, por lo menos, un poco mejor que el tratamiento que pueden recibir en la sanidad pública. De otra forma, corre el riesgo de perder mucha clientela, porque ésta puede elegir.

Vale, es posible que la alternativa sea mala. Pero por lo menos es una alternativa.

Dicho de otra manera: la sanidad pública, por mala que sea, establece el estándar mínimo de servicio para el mercado de los seguros médicos.

Uno de los argumentos que se pueden esgrimir en contra de la sanidad pública es que son una forma de intervención del Estado en el mercado como sistema de distribución de recursos, genera distorsiones en este y estorba su normal funcionamiento.

Si bien comparto la confianza en el mercado libre como medio de distribución de recursos, me parece a la vez que el mercado es un gran incomprendido de nuestro tiempo. Mucha gente habla de él sin entenderlo ni saber en que consiste. Un mercado es, resumiendo, un ámbito en el cúal los agentes de una economía (ofertantes y demandantes de un bien o servicio) se reunen y efectuan intercambios beneficiosos para el conjunto. En un intercambio entre dos o más partes, al menos una de ellas ha de salir beneficiada mientras las demás se mantienen como estaban. Naturalmente, si todas las partes que intervienen salen beneficiadas mola más. No me atreveré a decir que esto es así porque de esa manera el mercado es más justo. Pero si creo que es razonable pensar que, cuanto más repartido está el beneficio, mayor número de agentes estarán interesados en tomar parte en las transacciones de este mercado, y esto es vital para que dicho mercado sea más eficiente. Cuantos más agentes toman parte en un mercado, más posibilidades hay para un demandante de encontrar un ofertante con exactamente la oferta de producto que ese demandante necesita. También sucede a la inversa, al ofertante le es mucho más fácil encontrar un demandante con necesidades

Popularmente, se le han supuesto al mercado poderes mágicos. Ha sido siempre una "mano invisible" la que ha asignado los recursos, poniendo en contacto la oferta y la demanda que encajaban perfectamente una con la otra. Realmente, el elemento crucial que ha posibilitado esta conexión mágica ha sido la información.

Información clara y transparente.

La información es vital para el funcionamiento del mercado. Los mercados son, antes que nada, lugares de intercambio de información. Cuando quiera que nos adentramos en un mercado, mercadillo, el Rastro, supermercado, Ebay, o cualquier página web, nos estamos sumergiendo en una oleada de información. Una de las primeras cosas que miramos son los precios. Los precios son, precisamente, información. Son lo que el ofertante espera obtener por su esfuerzo al ofrecernos el producto, en lugar de estar haciendo otras cosas, y con la intención de maximizar el rendimiento de ese esfuerzo. Y ello frente a los demandantes, que esperan obtener el mejor producto al menor coste. Realmente, hay mucha más gente detrás del ofertante (toda la cadena de personas que hacen posible la producción del bien o servicio, desde aquellos que obtienen la materia prima a quienes la procesan, pasando por quienes la transportan)y del demandante (el empleador que le paga un salario con el que pagar en el mercado, las personas que intervinieron en su formación que le ha permitido obtener un empleo, etc). Pero al final la interacción entre ambos agentes se plasma en el precio: un mogollón de información concentrada en un único número.

Siendo muy importante el precio, no lo es todo. Hay otra información muy importante que interviene en la decisión, incluso en la determinación del precio, y esa es la calidad del bien o servicio. ¿Quién no ha adquirido una vez algo que no ha cumplido las expectativas pagadas?. No siempre es culpa del ofertante, pero dentro del juego del mercado éste tiene un incentivo para ofertar la mercancía más barata al precio más elevado posible. Toda la diferencia se convierte en beneficios.

¿Qué puede proteger al demandante de ser estafado o abusado en su relación con el ofertante?. Muchas leyes, normativas, gobiernos, y demás autoridades lo han intentado con un éxito regular, en el mejor de los casos. Sin embargo, lo más hermoso del mercado es que se regula él solito (en teoría). Sucede así: el demandante compara las diferentes ofertas que hay, y escoje la que mejor le parece. Si se equivoca, en la siguiente ocasión adquiere de otro ofertante basandose en la experiencia adquirida la vez anterior. El ofertante inicial se ve condenado a mejorar su producto, reducir el precio, o marcharse del mercado. El resultado es que, sin intervención de autoridad alguna, los demandantes terminan obteniendo productos que a la vez cubren en buena parte sus necesidades y cuyo precio permite que la actividad de ofertarlos sea sostenible en el tiempo.

Naturalmente, hay muchos casos en los que esta autoregulación del mercado no funciona así. No obstante, permitidme que las deje de lado y pase a centrarme de nuevo en el caso del mercado de la sanidad en los E.E.U.U.

En este mercado, cuando una persona contrata un seguro médico privado sabe cual es el precio, pero desconoce realmente cual es el servicio real que está contratando. No sabe hasta que punto puede ponerse enfermo antes de que la compañía decida darle la patada. La compañía de seguros sí lo sabe. Naturalmente, no informa de ello al cliente. De hacerlo, se le podría comparar con el servicio que prestan otras compañías y entonces habría una competición de precios como la que hay en un mercado que funciona realmente bien. Pero una competición de precios es algo no deseable por el presidente de una empresa aseguradora, dado que la consecuencia de ello es una reducción del margén (ingresos menos gastos) de beneficios. Es mejor retener la información para clavarle al cliente el precio que te dé la gana, dándole la ilusión de que es asequible y que va a recibir el servicio que aparece en la publicidad.

¿Qué efecto tendría un servicio operativo de sanidad pública en este mercado?. Como ya he dicho, establecería un estándar mínimo de servicio. Esto es información. Las prestaciones y derechos de dicho servicio son claros y abiertos para todo el mundo, el público sabe a que acogerse. En Estados Unidos habría (y en España ya lo hay) por lo menos una vara de medir a los seguros privados, y determinar si vale la pena pagarlos o no. Ninguna empresa de servicios sanitarios podría ya dar un servicio por debajo de la calidad del público.

No se trata ya de que haya o no justicia, se trata de proveer información clara y transparente para que el mercado funcione como debe.

Cuando afronto cualquier tema o discusión prefiero mantenerme al margén de cualquier tipo de implicación personal en lo que estoy tratando. Pienso que creer, o tener fe en una postura hace que nos parezca innecesario buscar argumentos razonables para sostenerla, y ya ni hablo de examinarla para considerar si estamos en lo cierto o no. Mi experiencia me ha confirmado lo acertado de este planteamiento.

Por ello, llegar a esta conclusión utilizando meramente herramientas de teoría económica y sin apelar a ningún criterio ético o moral ha sido bastante satisfactorio. Haberlo hecho así no sólo refuerza mi confianza en la conclusión alcanzada. También la coloca en un ámbito en el cual puede ser evaluada y juzgada de manera objetiva, para poder corregirla si me hubiera equivocado en algo.

Naturalmente, la mayor parte de lo que he planteado es teoría. La realidad es mucho más sucia y complicada. No todos los que contratan un seguro privado en E.E.U.U. se quedan tirados, pero también es cierto que los que no sufren este destino lo consiguen mediante el desembolso de cuantiosos importes (he oído el caso de tener que pagar 12.ooo$ por un parto). Tampoco es menos cierto que el sistema norteamericano de justicia popular para todos permite a cualquier imbécil obtener indemnizaciones millonarias demandando por cualquier chorrada a una empresa cualquiera, y en ese escenario no me extraña que las empresas de sanidad estén envueltas en un ambiente de paranoia, en el que les puede caer una demanda multimillonaria en cualquier momento. En esa situación, sajar vivos a tus clientes es una estrategia defensiva, más que de maximización de beneficios.

Incluso con todo eso, la entrada en el mercado de un servicio sanitario público supone una reforma estructural del mercado. Estructural y necesaria. El impacto de un cambio estructural se hace sentir a través de muchas distorsiones y problemas. Espero que este se haga notar, a pesar de que tenga mucha oposición.

Y en lo que respecta a mi amigo, no le he hecho participe de mi "descubrimiento". Cuando conversaba con él me parecía patente su propio convencimiento en la injusticia y la inmoralidad del sistema de sanidad público. Ya he vivido demasiado como para involucrarme en una discusión guiada por las creencias y las emociones, y no por el razonamiento objetivo. No tengo ninguna intención de lograr ningún converso, ni entre mis amigos, ni entre aquellos que lean esto. Si tengo plena confianza en la razón, en la lógica, en el sentido común.

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